二、鼻咽通气管置入术

第十八章常用急救技术 第十八章 常用急救技术 《急危重症护理学》 第一节 第一节 人工气道的建立 人工气道的建立 适应证 同时有气管插管时,取代牙垫作用禁忌证 口腔及上下颌骨创......

  第十八章常用急救技术 第十八章 常用急救技术 《急危重症护理学》 第一节 第一节 人工气道的建立 人工气道的建立 适应证 同时有气管插管时,取代牙垫作用禁忌证 口腔及上下颌骨创伤 咽部气道占位性病变 喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢 进患者 门齿有折断或脱落危险的患者 呕吐频繁者 操作方法 物品准备 合适的口咽通气管 选择原则:宁长勿短,宁大勿小 患者准备 昏迷患者平卧,头后仰,清除口 鼻异物 置管方法 直接放置法、反向插入法 检测人工气道是否通畅 观察患者呼吸运动, 检查口腔,以防止舌或唇夹置于牙和口 咽通气管之间 固定 置管成功后,用胶布交叉固定于两侧颊 部以防意外脱管 注意事项 保持管道通畅 防误吸、窒息 加强呼吸道湿化 口咽通气管外口盖一层 生理盐水纱布 监测生命体征 严密观察病情变化,备好 各种抢救物品和器械 适应证 各种原因引起的不完全呼吸道梗阻,不能 使用或耐受口咽通气管或使用口咽通气管 效果不佳者 牙关紧闭,不能经口吸痰,防止反复经鼻 腔吸引引起鼻腔黏膜损伤者 禁忌证 颅底骨折、脑脊液耳鼻漏者 鼻腔各种疾患如鼻息肉、鼻腔畸形、鼻外 伤、鼻腔炎症等 鼻腔出血或有出血倾向者 操作方法 物品准备 合适的鼻咽通气管 患者准备 患者取仰卧位,选择通畅一侧鼻腔 操作步骤 1.清洁并润滑一侧鼻腔、鼻咽通气管外壁, 将鼻咽通气管缓缓插入鼻腔,插入深度约 13cm~15cm 2.解除舌后坠、鼾声消失、呼吸通畅为标准 3.固定 置管成功后妥善固定,以免脱出 注意事项 保持鼻咽通气管通畅 每日做好鼻腔护理 保持气道湿化 防止鼻黏膜干燥出血 防止鼻腔黏膜压伤 定期更换鼻咽通气管 保持吸氧管的通畅,无痰痂阻塞 严密观察病情,定期评价效果 备好各种抢救物品和器械,必要时配合医 生行气管内插管 适应证 短时的外科手术 困难气道估计难以气管内插管的患者 颈椎活动度差等原因引起气道异常者,不 宜用喉镜和气管内插管患者 紧急情况下人工气道的建立和维持 禁忌证 张口度<1.5cm 咽部病变,如血管瘤、组织损伤等 喉部或喉以下气道梗阻者 肺顺应性下降或气道阻力增高者 存在增加胃内容物返流和呼吸道误吸危险者 操作方法 用物准备 选择合适的喉罩行漏气检查。 另备注射器、固定用胶布,吸 引装置等 患者准备 操作前患者禁食,取平卧或侧卧 位,清除口腔、气道分泌物,保 持气道通畅 操作步骤 1.患者头部伸展,颈部屈曲,小心将喉罩尖 端紧贴硬腭 2.用食指沿硬腭和软腭向头侧方向压住喉罩 3.用食指保持对喉罩头侧的压力,送入喉罩 至下咽基底部直至感到有明显阻力 4.用另一手固定导管外端,退出食指,充气 使喉罩自行密闭,可见导管自行向外退出 约1.5cm 注意事项 使用喉罩前禁食 使用过程中应及时清除气道内分泌物 喉罩不适用于长期机械通气者 注意观察喉罩使用后患者呼吸情况的改善, 听诊双肺呼吸音 拔出喉罩前尽量避免咽喉部刺激 适应证 急性上呼吸道完全或不完全阻塞,尤其是 声门区阻塞,严重呼吸困难不能及时气管 切开建立人工气道者 牙关紧闭经鼻插管失败,为喉、气管内其 他操作准备 气管内给药 禁忌证 有出血倾向患者 10岁以下小儿一般不宜做环甲膜切开者 操作方法 物品准备 环甲膜穿刺针或16号抽血用粗 针头,T型管、吸氧装置 患者准备 取平卧或斜坡卧位,头部保持正 中,尽可能使颈部后仰,不需局麻 操作步骤 1.确定穿刺位置,常规消毒环甲膜区的皮肤 2.左手食指和拇指固定皮肤,右手持针在环甲膜上 垂直下刺 3.有落空感时,挤压双侧胸部,自针头处有气体逸 出或用空针抽吸易抽出气体,患者出现咳嗽,固 定针头于垂直位 4.T 型管的上臂与针头连接,下臂连接氧气 5.整理用物,医疗垃圾分类处置,并作详细穿刺记录 注意事项 环甲膜穿刺仅仅是呼吸复苏的一种急救措施, 在初期复苏成功、危急情况好转后,应改作气 管切开或立即做消除病因的处理 进针不宜过深,避免损伤气管后壁粘膜 环甲膜穿刺针头与 型管接口连接时,必须连接紧密不漏气 穿刺部位若有明显出血应及时止血,以免 血液反流入气管内 作为一种应急措施,穿刺针留置时间不宜 超过24小时 如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头,可用 注射器注入空气,或用少许生理盐水冲洗, 以保证其通畅 适应证 心搏呼吸骤停行心肺脑复苏者 呼吸功能衰竭需有创机械通气者 呼吸道分泌物不能自行咳出而需直接清除 或吸出气管内痰液者 有胃内容物、血液或者唾液等分泌液吸入 气管及肺,或反流而进入上呼吸道者 禁忌证 喉头水肿或黏膜下血肿、急性喉炎、插管创 伤引起的严重出血等 颈椎骨折或脱位 肿瘤压迫或侵犯气管壁,插管可导致肿瘤破 面部骨折会厌炎 操作方法 物品准备 喉镜 物品准备 气管导管 物品准备 其他用物 导管芯、牙垫、注射器、吸痰管、吸引器 呼吸面罩及呼吸气囊、手套、开口器等 患者准备 取仰卧位,头后仰,颈 基本重叠于一条轴线如喉头暴露不好,可在 肩背部或颈部垫一小枕, 使头尽量后仰 操作方法 1.检查用物齐全良好 2.选择合适气管导管 3.置入喉镜 4.清洁视野 6.确认导管在气管 内:挤压气囊,观察 胸廓起伏或听诊双肺 有呼吸音 五、气管内插管术 5.置入导管 7.固定 证实导管插入气管后,安置牙垫,拔 出喉镜用长胶布/固定带妥善固定导管和牙垫 8.术后处理 整理用物,医疗垃圾分类处置, 并作详细记录 注意事项 插管时,尽量使喉部充分暴露,视野清楚, 动作轻柔、准确,以防造成损伤 动作迅速,勿使缺氧时间过长而致心搏骤停 操作者熟练插管技术,30秒内插管未成功应 先给予100%氧气吸入后再重新尝试 导管插入深度合适,妥善固定导管,每班记 录导管置入长度 适应证 喉阻塞 如喉部炎症、肿瘤、外伤、异物或瘢 痕性狭窄引起而病因又不能很快解除者 下呼吸道分泌物潴留 如重度颅脑损伤、呼吸 道烧伤严重胸部外伤、颅脑肿瘤、昏迷、神 经系统病变等 预防性气管切开 如破伤风、某些颌面咽、喉 部、口腔、鼻咽大手术 禁忌证 颈部恶性肿瘤操作方法 常规气管切开术 物品准备 气管切开手术包,不同型号气管 套管,其他如吸引器、吸痰管、 吸氧装置以及必备的抢救药品等 患者准备 取仰卧位,肩部垫高, 头后仰并固定于正中位 气管向前突出,使气管 上提并与皮肤接近,使 手术时充分暴露气管 操作步骤 1.物品检查 2.消毒、铺巾、局麻 4.气管切口 3.暴露气管 六、气管切开术 5.置入气管套管 6.固定套管 7.术后处理 操作方法 经皮气管切开术 用物准备 一次性Portex成套器械盒 患者准备 患者体位及麻醉同常规气管切开术 操作步骤 1.定位 2.皮肤消毒、铺巾、局麻 3.在插管部位皮肤上作一切口,钝性分离 4.注射器抽吸适量生理盐水穿刺,回抽见气 泡,确认进入气管内。拔出针芯,送入穿 刺套管。沿穿刺套管送入导丝,导丝进入 约10cm,抽出穿刺套管 7.固定气管套管,包扎 伤口处理用物 5.气管前壁扩张 6.置入气管导管 注意事项 术前 1.术前不要过量使用镇静剂,以免加重呼吸 抑制 2.床边应备好氧气、吸引器、急救药品、气 管切开包等,以及另一付同号气管套管。 以备紧急气管套管堵塞或脱出时急用 1.皮肤切口要沿正中线气管环。防止损伤颈部两侧大血 管及甲状腺,以免引起大出血 2.气管套管要固定牢靠,经常检查系带松紧, 松紧以能置入一指为宜,太松套管易脱出, 太紧影响血循环 术后 1.防脱管窒息 套管一旦脱出,应立即将 患者置于气管切开术的体位,用事先备 妥的止血钳等器械在良好照明下分开气 管切口,将套管重新置入 2.保持气管套管通畅 手术初观察切口出血 情况,随时清除套管内、气管内及口腔 内分泌物。每日定时清洗内管(目前多 采用一次性硅胶导管则不需煮沸消毒) 3.维持下呼吸道通畅:湿化空气,室内应保 持适当的温度和湿度。用1~2层生理盐水纱 布覆盖套管口,湿化防尘。定时通过气管 套管滴入少许无菌生理盐水、糜蛋白酶溶 液等,以稀释痰液,便于咳出 4.防止伤口感染:每班至少更换消毒剪口纱 布和伤口消毒一次。经常检查创口周围皮 肤有无感染或湿疹 5.防止意外拔管 患者经气管切开术后不 能发音,可采用书面交谈或动作表示,预 防意外拔出,必要时行保护性约束 如原发病已愈、炎症消退、呼吸道分泌物不多,便可考虑拔管。拔管时间一 般在术后一周以上 第二节 第二节 气道异物清除术 气道异物清除术 ——Heimlich Heimlich手法 手法 Heimlich 异物阻塞呼吸道的判断 1.意识清楚者,进食时,突然强力咳嗽, 呼吸困难,或无法说话和咳嗽,出现痛 苦表情和用手掐住自己的颈部,以示痛 苦和求救 2.亲眼目睹异物被吸 3.昏迷患者在开放气道后,仍无法进行 有效通气者 自救法 成人“四步”握拳冲击法 意识欠清或不清的患者 腹部手拳冲击法 婴幼儿 胸部手指冲击法 婴儿背部拍击法 意识不清的患儿手指清除法 自救法 主要用于神志 清楚的成人 咳嗽法:适用于异物仅造成 不完全性呼吸道阻塞,患者 尚能发音、说话、有呼吸和 咳嗽时。可鼓励患者自行咳 嗽和尽力呼吸,做促进异物 排出的任何动作 腹部手拳冲击法:让患者一手握拳置于上 腹部,相当于脐上远离剑突处,另一手紧 握该拳,用力向内、向上作4~6次快速连 续冲击 上腹部倾压椅背法: 患者将上腹部迅速倾 手铁杆和其他硬物上,然后做迅猛向前倾 压的动作,以造成人 工咳嗽,重复动作, 直至异物排出 他救法 1.神志清楚的成人 步骤一:询问是否异物卡喉 步骤二: 施救者站于患者 身后,用双臂环抱其腰 部。手握拳以拇指侧对 腹部,放于剑突下和脐 上的腹部 步骤三:另一手紧握该拳,快速向内、向 上冲压腹部6~8次。注意施力方向,不要 挤压胸廓,冲击力限于手上 步骤四:重复该动作直至异物排出 2.神志昏迷者 患者仰卧位,开放气道。 腹部,另一手交叉重叠之上,向上快速冲击腹部6~8次,重复冲击,直至异物排出 3.婴幼儿 方法一 胸部手指冲击法 用中指和食指,放在患儿 速向上冲击压迫,重复冲压,直至异物排出 方法二 婴幼儿倒提拍背法 头低于躯干,手握住其下颌固 定头部,并将上肢放在施救者 的大腿上,然后用另一手的掌 根部用力拍击患儿两肩胛骨之 间的背部4~6次。使呼吸道内 压力骤然升高,促进异物松动 和排出体外 方法三 意识丧失患儿 先进行2次口对口、鼻人工 呼吸,若胸廓上抬,说明呼吸道 通畅。若未见胸廓上抬,表明呼 吸道阻塞,应注意开放气道,再 施以人工呼吸。轮换拍击背部和 胸部,连续数次无效,可试用手 指清除异物法。如此反复,直到 异物排出 球囊面罩通气术 适应证 用于途中、现场或临时替代呼吸机的人工通气 禁忌证 中等以上活动性咯血 心肌梗死 大量胸腔积液 球囊面罩通气术 操作方法 物品准备 选择合适的面罩,以便得到 最佳使用效果。外接氧气,应调节氧 流量至氧气储气袋充满氧气 球囊面罩通气术 患者准备 取仰卧,去枕、头后仰体位 操作方法 开放气道,清除口腔中假牙与咽 喉部任何可见的异物,松解患者衣领。 操作方法分为单人操作法和双人操作法 单人操作法(EC手法) 患者头部向后仰,将面罩扣在患者口鼻处 ,用一手拇指和食指呈“C”形按压面罩,中 指和无名指放在下颌下缘,小指放在下颌角后 “E”形,保持面罩的适度密封,用另外一只手均匀地挤压球囊, 将气体送入肺中,待球囊重新 膨胀后再开始下一次挤压,保 持适宜的吸气/呼气时间 球囊面罩通气术 球囊面罩通气术 双人操作法 由一人固定或按压面罩,方法是操作者 分别用双手的拇指和食指放在面罩的主体, 中指和无名指放在下颌下缘,小指放在下颌 角后面,将患者下颌向前拉,伸展头部,畅 通气道,保持面罩的适度密封,由另一个人 挤压球囊 球囊面罩通气术 注意事项 选择适宜通气量挤压球囊时应注意潮气量适 中大约400~600ml 选择适当呼吸频率通常为10~12次/分,如果 患者已建立高级气道,通气频率为8~10次/分 监测病情变化使用简易呼吸器过程中,应密 切观察患者通气效果、胸腹起伏、皮肤颜色、听 诊呼吸音、生命体征和血氧饱和度等参数 第四节 第四节 (一)除颤的概念1.心脏电复律 用电能治疗异位性心律失 常使之转复为窦性心律的一种办法 同步电复律:启动同步触发装置用于转复心 室颤动以外的异位性心律失常 非同步电复律:不启动同步触发装置,在任何 时间放电,用于转复心室颤动,亦称除颤 (二)分类1.体内除颤——常用于急症开胸抢救者 2.体外除颤——本节阐述重点 (三)基本原理:利用高能量的脉冲电流,瞬间 通过心脏,使心肌细胞短时间内同时除极,抑制 异位兴奋性,窦房结发放冲动,恢复窦性心律。 直流电比较安全 适应证:室颤、室扑、无脉性室性心动过速 1.物品准备: 除颤仪,导电糊,生理盐水纱布,简易呼 吸器,吸氧吸痰用物,急救药品等抢救用 2.患者准备:去枕平卧于硬板床上,去除金属及导电 物品,松开衣扣,暴露胸部。注:询问患 者有无安装起搏器 1.识别心电图类型,正确选择除颤方式 2.除颤电极板放置部位要准确 3.导电糊涂抹均匀,两块板间距离

  10cm 4.电极板间保持皮肤干燥,避免灼伤 5.放电前避免接触患者、病床及患者接触 物品,以免触电 自动体外除颤仪(AED)是一种便携、易 于操作、配置在公共场所、专为现场急救 设计的急救设备,具有自动识别、鉴别和 分析心电节律,自动充电、放电和自检功 (1)安放电极(2)打开开关 (3)分析心律 (4)电击除颤 第五节 第五节 动、静脉穿刺置管术 动、静脉穿刺置管术 一、动脉穿刺置管术 1.重度休克患者经动脉补液及输血2.危重患者需行有创动力学监测者 3.需反复采取动脉血行血气分析 出血倾向2.局部感染 3.侧肢循环不良者 (三)操作方法 (三)操作方法 一、物品准备 1.注射盘、肝素注射液 2.动脉穿刺包 3.三通开关、相关导管、无菌手套、 品、动脉监测仪 4.与操作相关用物 (三)操作方法 (三)操作方法 二、患者准备 选择穿刺部位,左手桡动脉首选2.患者肢体置于合适位置 3.肢体位置 (1)桡动脉:置手腕于舒适位置,手腕部向下 弯曲30 (2)肱动脉:置肘关节舒适位置,肘部伸直, 腕部外旋(3)股动脉:将腿部稍向外旋 操作步骤 1.选择动脉:触摸动脉最明显处 2.皮肤消毒:常规消毒,术者戴无菌手套 3.局部麻醉:1%普鲁卡因进针处皮肤麻醉(三)操作方法 (三)操作方法 4.穿刺动脉:手持动脉插管套针15-30 进针 针尖部有搏动感,快速推入,刺入 动脉,取出针芯: 有回血,应继续推进外套管,深入动脉,根据需要接上动脉压检测仪等 无回血,应后退外套管,直至回血,若无,则重新穿刺。最后,固定导管 1.严格遵循无菌原则 2.严格掌握适应症 保持导管通畅(一)概念 深静脉穿刺置管是一种以特制的穿刺管经 皮肤穿刺并留置于深静脉(如股静脉、锁 骨下静脉、颈内静脉)腔内,经此通路进 行补液、治疗或监测的方法 深静脉穿刺置管术 深静脉穿刺置管术 (一)适应证 1.大量液体输注者 2.输注对外周血管明显刺激性药物者 3.穿刺法行心导管检查术者 4.监测中心静脉压者(如颈内静脉) (二)禁忌证 出血倾向或局部感染 (一)物品准备 注射盘,深静脉穿刺包,静脉导管套件(含 穿刺套管针、扩张管、导丝、静脉导管), 肝素生理盐水,5ml注射器及针头,利多卡因 或1%普鲁卡因 1.患者体位 颈内静脉:头低15~30的仰卧位 锁骨下静脉:取头低15的仰卧位 股静脉:取仰卧位,穿刺侧的大腿放平, 2.穿刺点定位穿刺点定位 (1)颈内静脉:临床上首选右颈内静脉穿刺 依照穿刺点与胸锁乳突肌的关系,分三路进针 2.穿刺点定位穿刺点定位 (2)锁骨下静脉:首选右锁骨下静脉,两种进路穿刺 (3)股静脉:股动脉搏动点内侧约1cm处,定为 穿刺点 1.避免反复多次穿刺,以免形成血肿 2.每天消毒局部皮肤,更换贴膜敷料 3.严格无菌操作 4.使用肝素液封管,并经常冲管 5.预防并发症,如有出血与血肿、感染、 血管损伤、血气胸、血栓与栓塞 骨髓内输液 骨髓内(Intraosseous,IO)输液是指使 用骨髓穿刺针经骨皮质进入骨髓腔进行输 液或输血 第六节 第六节 止血、包扎、固定、搬运 止血、包扎、固定、搬运 1.指压法 适用于中等或较大动脉的出血, 以及较大范围的静脉和毛细血管出血 2.加压包扎止血法 用于小动脉,中、小静 脉或毛细血管出血 3.止血带止血法 适用于四肢较大动脉的出 止血方法示意图止血方法示意图 指压法 止血带止血法1.部位准确 2.压力适当 3.下加衬垫 4.控制时间 5.定时放松 6.标记明显 7.做好松解准备 1.目的 保护伤口,减少污染,固定敷料、药品和 骨折位置,压迫止血及减轻疼痛 2.适应证 体表各部位的伤口(除暴露疗法) 3.禁忌证 厌氧菌感染、犬咬伤需暴露的伤口 1.三角巾包扎——适用于现场急救 2.绷带包扎——用于制动、固定敷料和夹板 、加压止血、促进组织液吸收或防止组织 液流失、支撑下肢 1.包扎顺序:清创—盖消毒敷料—包扎 2.包扎要牢固,松紧适宜 3.取舒适体位,伤肢保持功能位 4.包扎方向 5.绷带固定时严禁在伤口上、骨隆突处或易于受压的部位打结 6.解除绷带顺序 解开固定结—两手互相 传递松解 (一)目的 减少伤部活动,减轻疼痛,预防休克,避免神 经、血管、骨骼等的再损伤以及便于搬运。 (二)适应证 1.四肢骨折 2.脊柱骨折 3.骨盆骨折 1.固定顺序 先止血和包扎——再骨折固 2.开放性骨折,刺出的骨折断端在未经清创时不可还纳伤口内,以防感染 3.夹板固定时,其长度与宽度要与肢体相 适应 4.夹板不可直接与皮肤接触,需加衬垫 5.固定应松紧适度,牢固可靠,不影响血 液循环 (一)适应证 适用于转移活动受限的伤病员 (二)注意事项 1.搬运动作应轻巧、敏捷、步调一致,避 免震动,避免增加伤病员的痛苦 2.根据不同的伤情和环境采取不同的搬 运方法,避免二次损伤或因搬运不当造成 的意外伤害 3.搬运途中注意观察伤势与病情变化 第十八章 常用急救技术

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二、鼻咽通气管置入术
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